07 November 2008
Formulir Pendaftaran Kongres INI XX di Surabaya
FORMULIR PENDAFTARAN
KONGGRES XX – PEMBEKALAN DAN PENYEGARAN PENGETAHUAN
IKATAN NOTARIS INDONESIA
JW Marriott Hotel Surabaya, 28 sd 31 Januari 2009
NAMA LENGKAP : ......………………...........…….……………………………………..
(sesuai SK Pengangkatan)
TEMPAT /TANGGAL LAHIR : ...………………………............…………………………………….
WILAYAH JABATAN : Pengda : ....................................................................................
Pengwil : ....................................................................................
NOMOR S.K : ……………………………………………….............……………
ALAMAT KANTOR : ...…………………………………………………………............….
: Telp : ...………………………...... ; Fax : .....…………….............
ALAMAT RUMAH : ...…………………………………………………………............….
: Telp : ……………………………. ; Fax : ...……………….............
E-MAIL : ...…………………………………………………………….............
NOMOR H.P. : ..…………………………………………………………….............
Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri sebagai peserta KONGRES XX – PEMBEKALAN AN PENYEGARAN PENGETAHUAN IKATAN NOTARIS INDONESIA, dengan memenuhi syarat-syarat pendaftaran yang telah ditentukan, sbb :
Fotokopi Kartu Tanda Anggota INI;
Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan Notaris;
Fotokopi Berita Acara Sumpah Pengangkatan Notaris;
Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar;
Pembayaran Kontribusi tanggal ……………………. secara (tunai / transfer
via BCA /transfer via Bank Mandiri)* sejumlah Rp ....................................;
Surat Keterangan Anggota Luar Biasa dari Pengurus Wilayah ybs bagi peserta
Anggota Luar Biasa.
…………………, tanggal .......…………..………
PESERTA,
Pas Foto
(-----------------------------------)
Catatan :
- *) coret yang tidak perlu;
- Diisi dengan huruf balok;
- Formulir ini bersama bukti transfer di fax terlebih dahulu ke : 031.5353038 / 031.5016777.
Diposkan oleh Panitia Kongres di 11:53
Tidak ada komentar:
Posting Komentar